[사회복지정책론 11주] 국민건강보장제도

1. 의료의 특성과 의료보장제도의 필요성

  1) 의료의 특성

    ① 수요의 불확실성

      - 개별 수요자들이 의료서비스에 대한 미래의 수요를 예측하기 어려움

      - 시장상황에서 의료서비스에 대한 수요는 실제 의료서비스에 대한 욕구가

        발생하는 만큼 나타나기 힘듬

      - 개별적인 수요예측이 어려움

      - 미래 수요의 불확실성만 존재하는 경우

    ② 불완전한 정보

      - 사람들의 건강상태, 질병의 종류, 필요한 의료서비스에 대한 지식들

      - 수요자들이 구매 가능한 재화나 서비스의 종류, 질, 가격 등에 대한 정보를

        갖고 있어야 함

    ③ 외부효과 중 외부 경제의 존재

      - 외부효과 : 어떤 행위가 다른 사람에게 의도하지 않은 편익이나 손해를

            가져다 주면서 시장을 통한 어떠한 대가도 지불하지 않는 것

      - 외부경제 : 의도하지 않은 편익을 줌

      - 외부비경제 : 의도하지 않은 손해를 줌

      - 국가의 개입에 의한 집합적 의료서비스 공급이 요구됨

    ④ 의료공급의 독과점

 

      - 자연적 독과점 : 일정 정도 규모의 경제가 존재하는 의료서비스

      - 법률적, 제도적 독과점 : 부적절한 의료서비스로 인한 피해를 막기 위해

           설정된 의료공급자에 대한 규제조치로 인해 경쟁체제를 갖추기 힘듬

    ⑤ 투자재적 성격과 가치재적 성격

 

      - 투자재적 성격 : 인적자본이론이 발달됨

      - 가치재적 성격 : 사회의 선호에 따라 국가가 개입하는 현상이 자주 나타남

    ⑥ 구매대리인으로서 의사의 개입 

      - 의료서비스의 경우 서비스공급자인 의사에 의해 수요가 창출됨

      - 의사들의 의료서비스의 수요와 공급에 결정적인 영향을 미칠 수 있음

 

2) 의료의 필요성

    ① 의료서비스가 다른 재화나 서비스와 다른 특성으로 인해 국가의 개입이 필요함

 

  

 

2. 의료보장제도의 유형

  1) 사회보험형 의료보장제도

    ① 질병에 대비하여 기여금을 지불함

    ② 장점

      - 사용자와 노동자 또는 자영자의 기여금에 의해 재정을 충당함

      - 기여금을 지불함으로써 급여를 받을 수 있음

    ③ 단점

      - 기여금을 지불하기 어려운 저소득층에 대한 의료보장 기능이 약함

      - 저소득층에게 수치심, 낙인화 등의 문제를 야기할 수 있음

 

  2) 사회수당형 의료보장제도

    ① 일정한 인구학적 조건만 갖춤

    ② 기여금을 지불하지 않고 급여를 받을 수 있음

    ③ 일반적으로 국민건강서비스라고 부름

    ④ 장점 

      - 모든 국민이 사회권으로 의료서비스를 받을 수 있음

      - 누구나 의료서비스를 받을 수 있음

      - 관리하기가 용이함

    ⑤ 단점

      - 재정이 많이 소모되며 재정확보가 어려움

      - 동기부여가 약해 의료기술의 발달, 의료서비스의 질적 개선이 잘

        이루어지지 않을 수 있음

      - 소득재분배 효과가 낮음

 

  3) 민간보험형 의료보장제도

    ① 국민 각자가 본인이 선택하는 민간의료보험회사에 가입함

    ② 소득조사나 자산조사 없이 의료서비스를 받음

    ③ 민간재정과 민간 전달체계에 의해 의료서비스가 제공되는 형태임

    ④ 장점

      - 의료서비스의 질에 따라 의료가격을 달리 받을 수 있음

      - 사회보험에 의해 충족될 수 없는 다양한 의료요구를 충족시킬 수 있음

    ⑤ 단점

      - 건강상 위험이 높은 사람, 지불능력이 부족한 사람들은 민영보험에

        가입하기가 어려워 의료서비스를 받기가 어려움

      - 의료제도를 양극화함

      - 보험가입자와 보험공급자 간의 의료서비스 정보의 불균형이 나타남

 

 

 

3. 의료보장제도의 구성요소

  1) 대상자격

    ① 의료서비스

      - 사회보험 방식으로 운영하는 국가들 : 모든 국민에게 피보험자 자격을

           부여함

      - 국민건강서비스 방식으로 운영하는 국가들 : 일반적으로 시민권자 또는

            거주자 전체에게 의료서비스를 받을 자격을 부여함

    ② 현금급여(질병급여) 

      - 현금급여는 질병으로 인하여 발생한 소득상실을 보전해 주는 급여

      - 많은 국가에서는 피고용자만을 강제가입대상으로 하고 있음

      - 자영업자에 대해서는 일정한 조건을 갖춘 경우 대상으로 의무가입 또는

        임의가입으로 하는 국가도 있음

 

  2) 급여

    ① 의료서비스

      - 질병이나 부상의 치료를 위한 의료서비스를 제공하는 것임

      - 의료서비스 남용을 방지하기 위해 화자들이 일정 정도의 본인부담금을

        지불함

    ② 현금급여(질병급여)

      - 급여가 운영되는 방안은 국가마다 상이함

      - 현금급여를 운영하는 대부분의 국가들은 대기기간을 설정함

 

  3) 의료보장제도의 비용을 지불하는 방법

    ① 행위별 수가제

      - 진료에 소요된 약제 또는 재료비를 별도로 산정함

      - 우리나라는 기본적으로 행위별 수가제방식을 취하고 있음

      - 장점 : 의학기술의 발달과 첨단과학기술을 응용한 고급의료서비스의 

           개발에 도움이 됨

      - 단점 : 과잉진료가 우려되고, 의료비용이 인상됨

    ② 포괄수가제

      - 환자특성과 진료특성에 따라 임상적 진료내용과 자원의 소모량이

        유사하도록 질병을 분류함

      - 한 가지 치료행위가 기준이 아님

      - 장점 : 합리적이고 효율적인 의료행위를 통한 의료기관 스스로의 비용

           감소노력이 활성화가 가능함

      - 단점 : 의료기관의 특정환자 기피 현상이 발생할 수 있음

    ③ 총액계약제

      - 연간 건강보험 급여비를 일괄 지급함

      - 유럽의 경우 많이 채택하고 있음

    ④ 인두제

      - 주로 주치의제도를 실시하는 국가에서 실시되는 방식임

      - 등록된 주민이 환자로서 해당 의사 의료서비스를 받든지 안 받든지

        간에 보험자 또는 국가로부터 각 등록된 환자 수에 따라 일정수입을 

        지급 받게 됨

 

  4) 재정

    ① 사회보험형

      - 사회보험형인 국미건강보험을 채택하고 있는 국가들은 사용자와 노동자

        또는 자영자의 기여금에 의해 대부분의 재정을 충당하고 있음

      - 일부는 정부의 지원을 받기도 함

    ② 사회수당형

      - 사회수당형인 국민건강서비스를 채택하고 있는 국가들은 의료서비스에 

        필요한 재정은 모두 일반조세에 의해 충당함

    ③ 민간보험형

      - 보험가입자의 보험료와 투자수익에 의해 재정을 충당함

      - 보험료와 급여가 수지상들의 원칙에 의해 결정됨

 

  5) 전달체계

    ① 사회보험형

      - 조합주의 방식, 통합주의 방식

    ② 사회수당형

      - 국가의료보장체계에 의해 의료서비스를 제공함

    ③ 민간보험형

      - 의료보장에 대한 전반적인 정책결정과 운영은 정부기관에서 관장함

      - 세부업무는 민간의료보험회사와 계약을 맺은 민간의료기관에서 제공함

      - 민간의료보험회사에서 의료서비스를 제공한 민간의료기관에게 의료비용을

        결제함

 

 

 

4. 국민건강보험제도

  1) 발달과정

    ① 의료보장제도의 도입

      - 1960년대 초 임의 적용 의료보험 제정

      - 1976년 강제적용 의료보험 제정

    ② 의료보험이 제정됨

      - 1963년 근로기준법에 의한 근로자와 그 부양가족으로 제한하여 

        임의가입 형태를 취함

      - 1977년 7월부터 500인 이상 사업장 근로자를 당연적용대상자로 하여

         의료보험이 실시됨

    ③ 전국민의료보험의 시대를 맞이함

      - 1977년 12월 공문원 및 사립학교교직원 의료보험법이 제정됨

      - 1979년 1월부터 공무원 및 사립학교교직원 의료보험이 실시됨

      - 1988년 1월부터 농어촌의료보험이 실시됨

      - 1989년 7월부터 도시지역 자영업자에게도 지역의료보험이 실시됨

    ④ 국민의료보험이 제정됨

      - 1997년 12월 국민의료보험법 제정

      - 1998년 10월 동법이 시행

    ⑤ 국민건강보험법이 제정됨

      - 1999년 1월 국민건강보험법 제정

      - 139개 직장의료보험조합과 국민의료보험관리공단이 통합되어 

         국민건강보험공단으로 단일화됨

      - 2000년 7월 동법이 시행됨

      - 건강보험재정은 3년 후인 2003년 7월 통합됨

 

  2) 국민건강보험제도의 현황

    ① 적용대상

      - 국내에 거주하는 국민은 이 법에 따른 건강보험의 가입자 또는 

        피부양자가 됨

    ② 적용대상 예외

      - '의료급여법'에 따라 의료급여를 받는 사람

      - '독립유공자예유에 관한 법률', '국가유공자 등 예우 및 지원에 관한

         법률'에 따라 의료보호를 받는 사람

    ③ 가입자 종류

      - 직장가입자 : 모든 사업장의 근로자 및 사용자, 공무원 및 교직원

      - 직장가입자 제외 : 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자, 현역병, 전환

           복무된 사람 및 무관후보생 등

       - 지역가입자 : 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자

    ④ 급여

      - 요양급여

      - 건강검진

      - 요양비

      - 임신 ⸳ 출산진료비

      - 장애인보장구 급여비

      - 본인부담상한액

 

 

 

5. 노인장기요양보험제도

  1) 도입목적

    ① 가족의 요양서비스 및 비용부담을 경감시켜 주기 위함

    ② 국민의 삶의 질 향상을 도모하기 위함

 

  2) 발달과정

    ① 2001년부터 노인장기요양보장제도가 구체적으로 논의되기 시작함

    ② 2001년 8월 15일 김대중대통령의 광복절 경축사에서 노인요양보장제도

        도입을 제시함

    ③ 참여정부 초기인 2003년 노인요양보장제도 시행준비체계를 갖추기 시작함

    ④ 공적노인요양보장추진기획단을 설치 및 운영함(2003. 3. ~ 2004.2.) 

    ⑤ 공적노인요양보장제도 실행위원회를 구성 및 운영함(2004.2. ~ 2005.2.)

    ⑥ 공적노인요양보장제도 실시모형 최종보고서를 제출함(2005. 2.)

    ⑦ 최종보고서를 기초로 노인장기요양보험법안을 마련하여 2005년 입법예고

    ⑧ 2007년 4월 국회에서 제정되어 2008년 7월 시행

 

  3) 노인장기요양보험제도의 현황

    ① 적용대상

      - 국민건강보험 가입자가 모두 노인장기요양보험가입자가 됨

      - 모든 국민은 노인장기요양보험 적용대상이 됨

    ② 신청자격

      - 65세 이상의 노인

      - 65세 미만의 자로서 노인성 질환(치매, 뇌혈관질병 등)을 가짐

    ③ 등급판정

      - 등급판정위원회에서 신청인의 신청자격 요건 충족 여부를 확인함

      - 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정받아야 함

    ④ 장기요양인정 유효기간 

      - 1년, 다만 장기요양인정의 갱신 결과 직전 등급과 같은 등급으로 판정된

         경우 그 갱신된 장기요양인정의 유효기간이 다름

    ⑤ 급여

      - 재가급여 : 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간 보호, 단기보호, 기타재가 급여

      - 시설급여 

      - 특별현금급여 : 가족요양비, 특례요양비, 요양병원 간병비

 

   

2020. 7.  서울 여의도  맥문동